Gramon Millet

Ejercicio de Derechos de Titulares

    Nombre*

    Apellido*

    Nombre del Titular*

    Apellido del Titular*

    Nombre del representante legal del Titular de los Datos Personales (en caso que corresponda)

    Documento de Identidad del titular*

    Documento de Identidad del Representante Legal (cuando corresponda)

    Domicilio del representante o titular*

    Dirección electrónica, para efecto de las notificaciones que se deriven de la presente solicitud: *

    Número telefónico del titular*

    Número telefónico del Representante del Titular de los Datos Personales (en caso que corresponda)

    Indique el derecho que desea ejercer*

    Detalle el sustento de la solicitud planteada*

    Copia de la Cédula de Identidad titular*

    Copia de la Cédula de Identidad del representante

    Documentos que sustenten la solicitud